La de la covid-19 es una peste que no cesa. El turbión criminal y masivo de muertes y de contagios se ha traducido en una crisis sanitaria sin precedentes en la Historia reciente de la Humanidad. Por otro lado, la ruina es una espada de Damocles que pende sobre millones de empresas y de trabajadores en un escenario lovecraftiano de crisis económica. ¿Se puede hablar también de la existencia de una crisis de salud mental? Un año después de que el Ministerio de Sanidad confirmara el primer caso positivo por coronavirus en España, LD entrevista al médico psiquiatra Néstor Szerman, jefe de los servicios de Salud Mental Retiro Hospital General Universitario Gregorio Marañón y presidente fundador de la Sociedad Española de Patología Dual–SEPD (2005-2015), para conocer cómo el desarrollo de la pandemia, con sus dramas, sus sístoles, sus diástoles y su incertidumbre crónica, ha afectado a las cabezas de los ciudadanos.
P: Señor Szerman, ¿cómo está? Dadas las circunstancias, esta pregunta va más allá de la cortesía.
R: Muy bien, trabajando y encantado de hacerlo. He trabajado durante toda la pandemia. Era y es nuestra obligación, la servidumbre que tenemos los que nos dedicamos a la medicina.
P: A usted, como psiquiatra, ¿le ha acarreado la pandemia una mayor carga de trabajo?
R: No. En el caso de los psiquiatras y la salud mental, ha habido, de momento, y durante todo este tiempo, menor carga de trabajo. Han venido menos pacientes a nuestros servicios, han ingresado menos, ha habido menos demanda de atención sobre la salud mental en la población. Evidentemente, podemos inferir muchas causas. La demanda ha sido menor, pero ha cambiado la forma de abordar toda esta asistencia. Aquí, en mi equipo de Salud Mental, de psiquiatras y psicólogos, muchos de ellos han estado en primera línea atendiendo a familiares, a pacientes, en situaciones muy complicadas, en lo que llamamos la "interconsulta del hospital". O sea, tienen que ir a las camas de los enfermos, a atender a los pacientes, y demás. En este hospital, además, hemos desarrollado un programa de atención a familiares de fallecidos. Se ha llamado por teléfono a todos ellos y se les ha ofertado asistencia. También se ha ofertado asistencia a todos los profesionales sanitarios. Muchos hacían la demanda y hemos abierto una atención para todos ellos. Eso lo tenemos ordenado y hemos intentado poner nuestros recursos al servicio de las personas que los han necesitado por la pandemia. Es lo que ha hecho no sólo el sistema sanitario, sino el resto de la sociedad.
P: Hace unos días, Revista de Psiquiatría y Salud Mental y Depression & Anxiety publicaron un estudio que mostraba que el 28,1% de los sanitarios españoles ha padecido depresión debido a la crisis sanitaria; el 22,5%, trastorno de ansiedad, y el 22,2%, estrés postraumático. ¿Son, si me permite la expresión, las cabezas de los sanitarios polvorines a punto de estallar?
R: A ver, los seres humanos estamos condicionados y estructurados para poder sobrevivir a las situaciones adversas. Así ha sido en el curso de la evolución humana. La perspectiva evolutiva, en términos de Darwin, es básica también para la salud mental. Cómo pensamos, cómo sentimos, cómo percibimos, cómo nos relacionamos… todo está basado en el cerebro humano. El cerebro está diseñado no para buscar la verdad, sino para sobrevivir: buscar comida, agua, sexo, interacción social, porque tenemos un cerebro social… Eso ha condicionado todo nuestro funcionamiento mental y nos prepara, a lo largo del curso evolutivo, para situaciones adversas. Y no hay nada más adverso que esto. Los sanitarios hemos elegido esta profesión y tenemos los mismos condicionantes que el resto de la población: no somos ni más fuertes, ni más débiles, ni mejores, ni peores. Hay personas vulnerables que, ante situaciones extremas, reaccionan de una manera condicionada en el sentido negativo, y otras personas que no. Ese porcentaje del que me hablas, de alguna manera, corresponde al conjunto de la población: según la OMS, una de cada cuatro personas tiene algún tipo de alteración en su funcionamiento mental. Entonces, las personas más vulnerables han impactado contra esta situación de estrés enorme. Hablamos de estrés postraumático cuando nos enfrentamos a situaciones violentas, y esta ha sido y sigue siendo una situación de extrema violencia, y un porcentaje de nuestros colegas ha reaccionado con dificultades y ha necesitado atención o, por lo menos, ha sufrido trastornos mentales.
P: Se habla de crisis sanitaria, de crisis económica… ¿La covid-19 está generando, además, una crisis de salud mental generalizada?
R: Se habla de que las olas siguientes serán de trastornos mentales, de que va a haber una demanda enorme… Estas son profecías que tienen algún sentido, pero, de momento, no tenemos datos. Fíjate: después del 11-S, en Nueva York, el índice de suicidios disminuyó. ¿Por qué? Podemos inferir cosas. En situaciones de catástrofe o de adversidades horribles, entre la gente, hay un aspecto más solidario, de compartir sufrimientos… Nuestros enfermos mentales, los pacientes que padecen enfermedades severas y crónicas, han sufrido esto, pero quizás, y esto que voy a decir es difícil, en algunos casos, lo han sufrido menos que el resto de la población. Ya estaban aislados por su condición, por su enfermedad, por sus sufrimientos. Tenían menos contacto social. La mayoría de ellos tienen una vida social muy limitada. La pandemia afecta a otro grupo de población que quizás nunca ha consultado, que son vulnerables ("vulnerables": esa palabra es fundamental en la ciencia, en la medicina, para cualquier cosa) y, ante una situación adversa, pueden poner en marcha mecanismos desadaptativos de estrés, de ansiedad… ¿Qué va a pasar? En realidad, no lo sabemos. El mundo que venga después de la pandemia no será igual. El mundo ya no es igual. No soy quién para hacer predicciones en un campo que me es ajeno, pero en el tema de la salud, y de la salud mental, la situación es totalmente distinta. La crisis económica va a crear situaciones que afectarán a muchísima gente. Fíjate en este dato, aunque todavía no lo puedo constatar: estamos teniendo mayor demanda de amenazas o crisis de ideas suicidas en adolescentes. Y eso sí que nos preocupa y mucho. No la ha habido de adultos, que ha disminuido. En fin, no sabemos qué va a pasar mañana, en los próximos meses, en los próximos años. Algunos profetizan que vendrá una ola de trastornos mentales. No lo creo yo partiendo de que los seres humanos estamos diseñados para sobrevivir y adaptarnos. Y el que no se adapta, como los dinosaurios, se extingue.
P: Usted es especialista en el Trastorno Límite o Borderline de la Personalidad. ¿Cómo puede afectar la pandemia a quienes lo padecen?
R: En realidad, el Trastorno Límite es uno más de los diagnósticos que hay. No creemos, hoy en día, mucho en los diagnósticos de trastornos mentales como estaban hasta ahora clasificados. Tenemos una perspectiva distinta: desde las neurociencias, entendemos con distintas expresiones cómo se manifiesta el cerebro humano cuando algo le afecta. Las personas a las que ponemos ese calificativo, ese diagnóstico de Trastorno Límite, son personas con una inestabilidad emocional de la personalidad. Son personas muy inestables, con un grado de rabia autodirigida. Sufren todo el tiempo, no están a gusto consigo mismas, tienen reacciones inapropiadas ante situaciones de la vida cotidiana, con relaciones agresivas o autoagresivas, con un riesgo mayor de suicidio… son personas que sufren mucho. Por ejemplo, en un centro de salud mental, quizás una de cada diez personas que cruza la puerta podría ser calificada con algo así como un Trastorno Límite de Personalidad. A veces, el 20% de las personas hospitalizadas en unidades de agudos puede ser calificado de esa forma. Pero no es la única expresión: pueden tener más trastornos mentales. ¿Cómo les afecta la pandemia? Dependiendo de los tipos, porque no hay un sólo tipo de Trastorno Límite. A algunas personas les afecta mucho, restringen su vida social, su interacción. Son personas que no toleran la soledad. Tienen un constante sentimiento de vacío. Los pacientes con enfermedades crónicas como la psicosis, la esquizofrenia, para que nos entendamos, normalmente, son personas con una vida social muy pobre, muy reducida. A estas personas les ha afectado mucho menos la situación que estamos viviendo.
P: También es especialista en Patología Dual –la concurrencia de una conducta adictiva a diferentes sustancias y otro trastorno mental: ansiedad, depresión, trastornos de personalidad, etcétera–. Para alguien que la padezca, imagino que lo que está ocurriendo debe ser una bomba…
R: No hay persona que tenga una adicción y no tenga otro trastorno mental. Las adicciones no se eligen, como no se elige tener la tensión alta o tener diabetes o tener esquizofrenia. Hay un determinante genético, una carga, una vulnerabilidad genética que hace que unas personas se expresen de una manera o de otra. Las adicciones, en ese sentido, son otros síntomas de trastornos mentales. Entonces, dependiendo de cómo está estructurado ese cerebro y de según qué manifestaciones de trastornos mentales, hay personas que se hacen adictas a unas drogas o a otras. La mayor parte de los enfermos con trastornos mentales tiene Patología Dual. Y a mayor gravedad, mayor cantidad. Por ejemplo: el tabaco. Es la droga que más mata. Primero, por cantidad, porque afecta a una inmensa mayoría. Es raro encontrar personas con trastornos mentales que no tengan adicción al tabaco. Según cómo sea la forma de ser de la persona, aparecen unas drogas u otras. Lo hemos comprobado en estudios científicos con animales: las ratas impulsivas eligen la cocaína; las más neuróticas, emocionalmente negativas, eligen heroína. La cocaína es un estimulante y la heroína es una droga calmante, que calma la rabia, la agresividad y el dolor físico y el dolor mental. Entonces, dependiendo de cómo somos, tenemos vulnerabilidad para ser adictos a una droga, a otra o a otra.
P: ¿Y qué pasa con los adictos al juego?
R: En el caso del juego presencial, no sé si han vuelto a abrir las casas de apuestas, pero han estado cerradas. Con lo cual, había pocas posibilidades de entrar más en ellas. Luego está el juego online. Ahí hay muchas más posibilidades. El adicto al alcohol, por ejemplo, ha estado con problemas porque los bares estaban cerrados, había restricciones, pero podía comprar alcohol en el súper, llevárselo a casa y beber. Pero tampoco hemos encontrado que haya habido una incidencia mayor del problema del alcohol en los pacientes adictos. Porque había restricciones, porque estaban en familia, más conectados, había mayor control social familiar sobre esta gente. Volviendo al juego, las casas de apuestas suponen una situación nueva. No teníamos antes ese tipo de cosas. En la época de Franco, el juego estaba prohibido. Había muchísimas timbas en garitos y demás, pero era ilegal. Ahora, tenemos casas de juego en todos los barrios, como tenemos bares en todos los barrios. Me preguntan muchas veces: "¿Las casas de juego deberían estar distantes de los colegios?". No tenemos ninguna evidencia científica para decir que eso debe ser así. No se ha puesto distancia a los burdeles. Ni a los bares. Sí hay restricciones: que en un burdel no pueda entrar un menor de edad, que en un bar no pueda beber alcohol un menor de edad. Con las casas de juegos, entiendo que eso también tiene que estar regulado. Crean una alarma social porque no estamos acostumbrados: a los bares estamos acostumbrados…
P: ¿Y a los burdeles?
R: A los burdeles, bueno… nos hemos acostumbrado, en la época de Franco no había burdeles con neones en la calle. A los niños no les ha afectado. Les ha afectado, seguramente, a los padres, que tenían unas tentaciones más cercanas. El tema del juego crea una gran polémica y la única respuesta oficial es restringirlo. Y prohibirlo. Bueno, si esa es la respuesta que la sociedad demanda… Por el tema del alcohol, podemos promover la Ley Seca, como en EEUU en la época de Al Capone. En los países islámicos, está prohibido el alcohol. O sea, que al que bebe alcohol le cortan la cabeza. Hay muy pocos alcohólicos en el mundo islámico, pero la carga genética está, y cuando estos musulmanes se trasladan a Occidente, aquellos que tienen vulnerabilidad caen. Tenemos pacientes musulmanes que son alcohólicos para su pesar, porque tienen un doble sufrimiento: el de la enfermedad y el de su propia cultura, que les hace sentir muy culpables.
P: ¿Hasta qué punto son los recursos digitales, digamos, una buena metadona? Por ejemplo: una persona no puede reunirse con sus familiares y charla con ellos a través de Skype. Si esa persona tiene carencias afectivas, ¿las puede paliar a través de una pantalla?
R: "Paliar" es una buena palabra: ante el impedimento de tener contactos físicos, por lo menos, se puede "paliar", como dices, con las redes sociales: Zoom, Skype… Evidentemente, la interacción no es la misma. La mayoría de los seres humanos necesitamos un contacto social más cercano, más estrecho, para calmar nuestra inquietud, nuestras inseguridades y nuestro malestar. Por eso tenemos un cerebro social, tendemos a tener una vida social y demás. Aunque hay personas que sufren todo eso y restringen su vida social. Lo explicaba al principio: esas personas con enfermedades mentales son las que menos han sufrido esto, porque ellos siempre han estado solos. "Ahora ni siquiera me miran como un perro verde, porque siempre he estado solo, estoy solo y me siento como todos".
P: Para finalizar: hace unos días, el director del CCAES, Fernando Simón, declaró: "Si llega el fin del día y sobran una o dos dosis de vacuna en un recipiente y no se pueden guardar, no las vamos a tirar: tenemos que ponérselas a alguien que esté por ahí". ¿Están sobrando dosis y se están echando a perder?
R: Mi campo no es la administración de vacunas y no puedo responder con propiedad. En nuestro hospital, se está vacunando a todo el personal sanitario. De hecho, yo ya tengo la primera dosis de la vacuna y tendré pronto la segunda. Bueno, hay un orden y una organización para la vacunación pero, muchas veces, los seres humanos nos saltamos el orden y la organización. Al principio, había el problema de que podía haber dificultades con alguna dosis sobrante. Quizás se han aprovechado dosis o se ha beneficiado a alguien a quien no le correspondía, pero siempre es mejor vacunar a alguien que no vacunarlo. Así que estoy de acuerdo, aunque sea sólo en esto, con Simón; en lo demás… El pobre ha sido un gran negacionista: desde el virus, las mascarillas, todo, hasta la cepa inglesa. Cuando, por sentido común, cualquiera hubiera dicho "no lo sé, pero seguro que sí", él decía que "no". Pero bueno, esto es lo que tenemos.