El cáncer de mamá es el cáncer más frecuente en la mujer. Sólo en España, se diagnosticaron 32.825 nuevos casos en 2018 (unos dos millones en todo el mundo); lo que representa algo más del 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país, según datos de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). Además, es la causa más frecuente de muerte por cáncer en la mujer.
La incidencia de cáncer de mama y el propio cáncer de mama ha cambiado mucho en los últimos años. Se ha visto un aumento de la incidencia sobre todo en países occidentalizados, a expensas especialmente de mujeres jóvenes. Sin embargo la mortalidad por cáncer de mama ha permanecido estable o incluso ha disminuido. La tasa de mortalidad por cáncer de mama en España es de las más bajas. La razón de este descenso en la mortalidad se encuentra en dos pilares fundamentales. Uno de ellos es la realización de Mamografias periódicas.El otro motivo se encuentra en a mejora de los tratamientos oncológicos que hemos tenido en los últimos años.
De hecho hay que tener en cuenta que el cáncer de mama ha cambiado mucho en los últimos años y a día de hoy ya no hay sólo un tipo de cáncer de mama. Es decir, dos pacientes con cáncer de mama no van a tener mi el mismo tipo, ni por tanto el mismo tratamiento ni después el mismo. De hecho, hoy en día se considera que hay cuatro tipos principales de cáncer de mama,Luminal A, Luminal B, HER 2+ y Triple negativo, siendo este último el más típico de mujeres jóvenes, con diagnósticos manifestaciones radiológicas y seguimientos distintos. Por tanto, el cáncer de mama que puedo tener yo es diferente del cáncer de mama que ha tenido mi vecina.
Causas y grupos de riesgo
La mayoría de los pacientes que tienen cáncer de mama son pacientes sin ningún antecedente familiar ni personal, es decir que las causas del cáncer de mama son multifactoriales y esporádicas. Nos encontramos en consulta muchas pacientes que dicen: "doctora si yo estoy perfecta, me encuentro muy bien, no me noto nada y además no tengo ningún familiar con cáncer de mama con lo cual la probabilidad de que yo tenga algo es muy baja". Incorrecto. La mayoría de los pacientes que tienen cáncer de mama son pacientes que no tienen antecedentes. Eso sí, aquellos pacientes que tienen mutaciones genéticas o múltiples antecedentes familiares van a tener mayor riesgo que el resto de la población, como ocurrió con Angelina Jolie que padecía la mutación genética BRCA1. Por ello y en base a esto, vamos a dividir a la población en tres grupos según su riesgo de padecer cáncer de mama. Y en función de este riesgo y otros factores, individualizaremos y personalizaremos el tipo de seguimiento de cada paciente.
- Pacientes de bajo riesgo: población normal
- Pacientes de riesgo intermedio: Riesgo de padecer cáncer de mama del 10%. Pacientes tienen una serie de antecedentes familiares que aumentan su riesgo o bien pacientes que tienen en su mama lesiones que llamamos de alto riesgo o de significado incierto.
- Pacientes de alto riesgo: pacientes que tienen un riesgo de cáncer de mama mayor del 20%. Son pacientes con mutaciones genéticas, como el BRCA de Angelina Jolie, y con otros síndromes genéticos. También pacientes que tienen una carga familiar importante. Pacientes que han recibido radioterapia torácica antes de los 35 años.
Seguimiento
Realizar un seguimiento periódico en pacientes asintómaticas favorece la detección precoz de cáncer de mama. El detectarlo antes supone detectarlo más pequeño y con menos probabilidades de que se haya extendido a otros órganos. Como consecuencia se detecta en estadio más temprano, con mejor pronóstico, permitiendo tratamientos menos agresivos como por ejemplo una cirugía conservadora (sólo del trocito de mama afecta) y pudiendo evitar en muchos casos la quimioterapia.
Como he comentado, el seguimiento de las pacientes debe realizarse en función del riesgo que tengan estas de padecer cáncer de mama y es fundamental individualizar y personalizar en cada paciente.
Sin embargo, la prueba que nunca puede faltar en una paciente asintomática es la mamografía porque es la única prueba que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama, con una sola excepción: las pacientes que tienen la mutación BRCA 1 donde actualmente ya no se realiza la mamografía, sino que se hace solo RM mamaria (Resonancia Magnética Mamaria).
Pacientes de riesgo Normal:
El seguimiento debe realizarse con Mamografía. La Mamografía es capaz de detectar el cáncer cuando todavía no son palpablesy no se lo detecta la paciente. De ahí su importancia. Ya que cuando un cáncer es palpable normalmente tiene un estadio más avanzado, peor pronóstico, y requiere tratamientos más agresivos. En la mama existe grasa y tejido mamario. La grasa se ve negra. El tejido mamario se ve blanco. Los nódulos ya sean benignos o malignos, se ven como pequeñas bolitas blancas. Existen cuatro tipos de mamas en mamografía en función de la cantidad de grasa y de tejido mamario que tengan:
- A) Mama grasa. Predomina la grasa sobre el tejido mamario por lo que la mamografía será fundamentalmente negra.
- B) Mama grasa con densidades fibroglandulares dispersas: es básicamente negra con algunas zonas blancas.
- C) Mama heterogéneamente densa. Esta mamá va a ser fundamentalmente blanca.
- D) Mama muy densa. Esta mama va a ser muy blanca.
Pero es que además en función del tipo de mama también cambiará el riesgo de padecer cáncer de mama. Los tipos de mama c y d tienen 5 veces mayor riesgo que las tipo a o b.
Ya hemos comentado que los nódulos, benignos o malignos, se van a ver como bolitas blancas en mamografía, por lo que, si tenemos una mama tipo c o d, esta bolita blanca estará sobre un fondo blanco, con lo que no resaltará y será más probable que no la detectemos, es decir no la veremos. Por tanto, la paciente con tipo c o d, tiene 5 veces más riesgo de padecer un cáncer de mama y más riesgo de que cuando lo tenga no sea detectado.
Por ello es fundamental conocer nuestro tipo de mama, como yo digo, es como nuestro DNI mamario. De hecho, hoy en día los radiólogos debemos referirlo en nuestros informes. Las mujeres jóvenes suelen tener mamas más densas (tipos c y d). Además, tienen cánceres de crecimiento más rápido lo que hace recomendable que su seguimiento sea anual, y que sea conveniente añadir alguna otra prueba a la mamografía, como por ejemplo la ecografía que no radia. De hecho, en Estados Unidos existe un movimiento que se llama "Are you dense?" Y que reivindica la necesidad de otra prueba añadida a la mamografía en las mamas densas.
Cada cuánto hay que realizar la mamografía: obligatoriamente cada 2 años.
A partir de cuándo: obligatoriamente a partir de los 50.
Por qué: porque la prevalencia de cáncer de mama aumenta más a partir de los 50 años. Por ellos los programas de cribado cubren a la población sana realizando Mamografía cada dos años, desde los 50 hasta los 70 (con diferencias entre comunidades). Sin embargo, la necesidad de detectar precozmente el cáncer en mujeres jóvenes como ya hemos dicho, hace recomendable realizarla a partir de los 40 años de forma anual y continuar con el cribado hasta los 70 o hasta 10 años antes de la Esperanza de Vida prevista en esa paciente. De hecho, muchas sociedades científicas actualmente recomiendan comenzar el cribado a partir de los 40 años, especialmente en mujeres jóvenes en las cuales la mamografía es menos efectiva y en las que además el cáncer es más agresivo. Por ello tanto la SEGO (Sociedad española de ginecología y obstetricia), la SBI (Society of Breast Imaging), la ACR (American College of radiology) y la SEDIM (Sociedad española de imagen mamaria) recomiendan comenzar a los 40 años.
Antiguamente se tenía una esperanza de vida mucho menor y se presuponía que las pacientes que tenían un cáncer de mama a partir de los 70 años fallecerían antes por otro motivo. Sin embargo actualmente se ha comprobado que la Esperanza de Vida es mayor y por tanto si detectamos el cáncer de mama de forma precoz tendremos muchas ventajas como por ejemplo un estadio precoz y un tratamiento menos agresivo disminuyendo las posibilidades de recibir quimioterapia. Por supuesto hay que conocer que la mamografía supone radiación, pero con las nuevas tecnologías esta radiación es cada vez menor y sin embargo el beneficio obtenido de realizarla de forma anual es mucho mayor que el riesgo. De hecho actualmente disponemos de una tecnología llamada Tomosíntesis o mamografía en tres dimensiones (3 D), Que permite hacer cortes de la mama y solventar en gran parte el problema de las mamas densas. Por eso es muy importante saber qué tecnología tiene el centro donde acudimos a revisarnos.
Paciente de alto riesgo
Las pacientes de alto riesgo tienen que añadir resonancia de mama a la mamografía de forma anual. La resonancia de mamá es una Prueba que tiene la ventaja de no emitir radiación. Además es más sensible que la mamografía y que la ecografía, lo que quiere decir que va a ser capaz de detectar cáncer de mama de forma más trucos que el resto de pruebas. Sin embargo también puede tener el inconveniente de que no es capaz de distinguir a veces entre benignos y malignos es decir ve más cosas pero no solo malas si no también buenas y por tanto a veces es necesario realizar después otra ecografía o bien una biopsia para poder distinguir entre unos y otros. Por ello es importante realizar la resonancia mamaria en centros que realmente tengan Experiencia en esta técnica y Que dispongan de buena máquina para realizarla.
Aprovecho para decir que la resonancia magnética mamaria de mama no se puede realizar en una resonancia abierta, que es una pregunta muy frecuente de las pacientes.
Técnicas intervencionistas. El futuro
Después de comentar las diferentes técnicas diagnosticas, me gustaría precisar que no hay ninguna técnica perfecta ni tampoco infalible al 100 × 100. Por ello, actualmente siempre que tenemos alguna duda, o alguna sospecha, realizamos técnicas de intervencionismo percutáneo. Estas técnicas son procedimientos en los que obtenemos o bien células, o bien un trocito de tejido de la lesión que queremos analizar. Lo enviamos a anatomía patológica y, el patólogo le pone nombre y apellido. De esta forma podemos estudiar la lesión con un mínimo riesgo de fallo. Además permiten analizar el tipo de cáncer de mama para ajustar el tratamiento a cada paciente y a cada caso. Hasta ahora estas técnicas consistían sobre todo en dos tipos:
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PAAF (Punción con aspiración con aguja fina): consiste en extraer células de la lesión con una aguja finita. Este procedimiento no requiere anestesia, ni cuidados posteriores.Tiene una tasa de errores mayor que el resto de técnicas intervencionistas, por lo que prácticamente ha quedado relegada a el análisis de ganglios en la axila.
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BAG (biopsia con aguja gruesa): esta técnica permite obtener células (como si dijéramos un trocito de la lesión). Con ello logramos mayor fiabilidad diagnóstica. Requiere anestesia local. Después se introduce una aguja de mayor calibre. Es lo que la mayoría de las pacientes conocen como la pistola o la grapadora que hace un ruido cada vez que hacemos una toma de la lesión o cada vez que cogemos una muestra de la lesión.
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BAV (biopsia asistida por vacío): esta técnica supone un siguiente paso respecto a la biopsia con aguja gruesa, ya que no solo corta trocitos de la lesión, sino que además es capaz de aspirarla, llegando incluso a extirpar la lesión entera. Por tanto, tiene dos ventajas claras. Una de ellas es diagnóstica, es decir, a veces con la BAG solo cortas un trocito de la lesión que es benigno y resulta que el cáncer está en otro trocito que hemos dejado dentro. Eso no sucede con la BAV porque obtenemos mucha mayor cantidad de tejido con lo que el riesgo de equivocarnos (infraestimación) es mucho menor. El segundo beneficio es que además es terapéutica, es decir, somos capaces de tratar la lesión. Antiguamente, en algunos casos de lesiones benignas o de riesgo, se realizaba cirugía para quitarla completamente y estar seguros del diagnóstico o eliminar la sensación de tener un bulto en el pecho. Pocas pacientes saben o conocen que estas cirugías benignas dejan una cicatriz o huella en la mama como si fuera una estrella, que luego dificulta la detección de un cáncer cuando está debajo. Realizando una BAV extirpativa en la que quitamos la lesión, la cicatriz que dejamos es mínima o no existe. Es un procedimiento seguro, que se realiza en pocos minutos, en la sala de ecografía o mamografía, con anestesia local y que requiere sólo reposo del brazo durante las 24 horas posteriores, con lo que la recuperación es mejor. De hecho, desde nuestra sociedad la SEDIM (sociedad española de imagen mamaria), estamos realizando un estudio en el que lesiones de riesgo se extirpan con esta técnica y posteriormente estas pacientes se controlan incluyendo RM mamaria anual. Eso sí, es fundamental que el radiólogo tenga experiencia en estas dos técnicas para hacerlo con éxito. Nosotros vamos a comenzar en breve también un ensayo clínico para utilizar esta técnica en el tratamiento de pacientes con determinado tipo de cáncer en los que tras recibir quimioterapia el cáncer desaparece. Sería entonces cuando en lugar de realizar cirugía del área, realizaríamos una BAV extirpando la zona de alrededor del coil, marcador o clip. Por supuesto en el ensayo realizaremos cirugía después para comprobar la fiabilidad de la técnica, pero en un futuro si se demuestra su eficacia, no se realizará cirugía en estas pacientes. De hecho, en el MD Anderson de Texa, ya están realizando esta técnica en el seno de un ensayo clínico, no haciendo ninguna cirugía después y controlando a estas pacientes con seguimiento. Será sin duda el futuro en el tratamiento de estas pacientes que reciben quimioterapia y tienen una respuesta completa al tratamiento quimioterápico.