Hasta hace pocos años, la cirugía radical se ha erigido como la piedra angular en el tratamiento del cáncer de recto, detectado hasta en un 80% de los casos en estadios avanzados. Sin embargo, en la actualidad, aplicar los tratamientos oncológicos (radioterapia y quimioterapia) antes de la cirugía (un procedimiento que se denomina ‘neoadyuvancia total’, o TNT por sus siglas en inglés) está cambiando el panorama, y en un alto porcentaje de pacientes estos tratamientos consiguen muy buena respuesta llegando a desaparecer el tumor, e incluso evitando cirugías agresivas.
De hecho, tal y como destaca el doctor José Luis Domínguez Tristancho, especialista de la Unidad de Coloproctología y Terapia Celular del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Madrid), hoy en día las guías clínicas ya recomiendan la administración de todo el tratamiento oncológico antes de la cirugía: "La TNT ha mejorado la adherencia terapéutica a los tratamientos oncológicos y, como ya han observado importantes ensayos clínicos, consigue aumentar el índice de respuestas clínicas, lo que nos está permitiendo evitar en muchos casos la cirugía radical y poder conservar el órgano, eliminando así la morbilidad y la pérdida significativa de la calidad de vida asociada a esta opción quirúrgica".
Cirugía sí, cirugía no
Pero también las actuales recomendaciones médicas contemplan la opción de evitar esta cirugía si el paciente al final del tratamiento oncológico ha alcanzado una respuesta clínica completa, es decir, si no se detecta tumor en las pruebas exploratorias allí donde anteriormente se asentaba. "A esta opción se la conoce como watch & wait, y una vez tomada esta decisión en la Comisión de Tumores, y consensuada con el paciente, este entra en un programa de seguimiento estricto", indica el especialista de la Fundación Jiménez Díaz.
En cambio, la cirugía radical se plantea cuando el paciente, tras el tratamiento oncológico, no ha alcanzado la respuesta clínica deseada (se sigue viendo el tumor, hay adenopatías…). "El principal problema de la cirugía radical es la morbilidad que genera, afectando de forma muy significativa a la calidad de vida del paciente, en forma de disfunción defecatoria, sexual y urológica añadiendo además un alto índice de colostomías definitivas. Los pacientes que van a cirugía radical son los de peor pronóstico, pues la ausencia de respuesta clínica es predictiva de enfermedad metastásica y de peor supervivencia", sostiene el doctor Tristancho.
El protocolo Forest
Así, y atendiendo a estas recomendaciones internacionales, este experto recuerda cómo en 2020 el Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) de la Fundación Jiménez Díaz aprobó el protocolo FOREST (Neoadyuvancia Total con Preservación de Órgano si Respuesta Clínica) como esquema terapéutico en el caso del cáncer de recto.
"Gracias a FOREST se ha podido evitar la cirugía radical en un 50% de los casos, sin que ello haya supuesto una inferioridad oncológica, siendo la supervivencia excelente, tal y como celebra este cirujano. Posteriormente, se implantó también en los otros tres Hospitales de Quirónsalud integrados en el Servicio Madrileño de Salud o SERMAS (Rey Juan Carlos, Infanta Elena y General de Villalba).
"Antes de la implementación de FOREST, todos los pacientes diagnosticados de cáncer de recto eran sometidos a cirugía radical y hoy en día estamos pudiendo evitarla en algo más del 50%, como hemos podido observar analizando nuestros resultados de la serie preliminar en estos últimos 5 años, que han sido publicados recientemente en la prestigiosa revista científica International Journal of Cancer. La TNT nos ha traído este regalo y además está demostrando mejorar la supervivencia global del grupo", celebra.
No obstante, en alrededor de un 25% de pacientes en los que se conserva el órgano, el tumor va a aparecer de nuevo allí donde se asentaba originalmente, es lo que llamamos ‘recrecimiento’ y de ocurrir, suele hacerlo en los dos primeros años, pero "gracias al seguimiento estricto del paciente esto se detecta de forma precoz y en la casi totalidad de los casos se puede además rescatar con una resección local, evitando de nuevo la cirugía radical", apostilla.
Se analiza caso por caso
Tal y como marca este protocolo, todos los casos de cáncer de recto son presentados y analizados en la Comisión de Tumores, en la que están integrados estos cuatro centros y que se reúne semanalmente. Una vez consensuada su inclusión en el protocolo, los pacientes son derivados a las consultas de Oncología Digestiva y Oncología Radioterápica con Código 15 (circuito de atención rápida que se activa ante sospecha de malignidad para limitar los plazos de la realización de pruebas y valoración médica por parte del especialista a un máximo de 15 días), y comienzan recibiendo tratamiento de radioterapia de ciclo largo más quimioterapia a dosis sensibilizante.
Dos semanas después de finalizar esta primera pauta se inicia la quimioterapia sistémica, que dura entre cuatro y seis meses, con la administración total de seis u ocho ciclos en sesiones espaciadas por 15 días. Tras los dos primeros ciclos, se realiza una evaluación con resonancia magnética (RNM) que permite analizar de forma precoz la respuesta al tratamiento.
En ese momento, como explica el doctor Domínguez Tristancho, si se confirma una disminución del tamaño del tumor superior al 30 por ciento de su tamaño original, y de la restricción de difusión superior al 70 por ciento, el paciente continúa con la quimioterapia sistémica hasta completar el tratamiento (TNT); si no, se considera que no hay respuesta clínica suficiente y se indica la cirugía radical.
"Si la respuesta clínica es completa, el paciente podrá entrar en ‘W&W’ (‘watch and wait’, ‘mirar y esperar’); si es incompleta, se recomendará cirugía radical; y si es casi completa podemos plantear una resección local, siempre que se cumplan los criterios consensuados para ello, y planteándolo como una macrobiopsia en espera de resultado anatomopatológico, que puede ofrecer datos favorables de cara a entrar en ‘W&W’, o desfavorables, que indicarán cirugía radical", detalla el cirujano.
Aquellos que entren en el protocolo ‘W&W’ se comprometen a un seguimiento estricto que implica la realización de RNM, endoscopia y rectoscopia cada tres o cuatro meses durante los dos primeros años, y TAC cada seis meses; y la posterior realización de las tres primeras pruebas dos veces al año y de la cuarta de forma anual hasta completar cinco años de vigilancia estrecha. "Durante todo el tiempo que dura el tratamiento oncológico el protocolo contempla optimizar al paciente desde el punto de vista físico, nutricional y mental, en lo que llamamos prehabilitación multimodal total, un aspecto realmente novedoso porque no solo se está protegiendo al paciente frente a la toxicidad de los tratamientos oncológicos, sino que también se está facilitando que estos sean más efectivos", concluye el especialista.