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CIENCIA

Siglos de trasplantes

Hace unos días recibimos la noticia de que el primer trasplantado bilateral de piernas del mundo ha recibido el alta. La operación fue llevada a cabo hace apenas un mes y medio por el prestigioso cirujano español Pedro Cavadas, una de las eminencias médicas que navegan en las fronteras de lo posible día a día.

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Cuando leemos noticias como ésta, nos parece increíble que la posibilidad de intercambiar órganos entre seres humanos sea una idea que flota en nuestro imaginario colectivo desde mucho antes de la llegada del pensamiento científico. Por supuesto, en aquellos tiempos, se trataba de una idea más mágica que racional, una especie de invocación a la fantasía donde el cuerpo y el espíritu iban siempre de la mano. El médico chino Pien Ch-iao describía con bellísima ingenuidad su pretendido trasplante de corazón entre dos hombres complementarios. Había logrado, según su fantasioso texto, cambiar el órgano vital de un paciente fuerte de espíritu pero débil de voluntad por el de otro fuerte en voluntad y pusilánime de espíritu. Su loable intención era lograr el equilibrio entre ambas personalidades. En la cultura cristiana, encontramos el pasaje de los santos Cosme y Damián que son capaces de sustituir la pierna herida de Justiniano por la de un etíope muerto. Nunca el ser humano ha caminado ajeno al deseo de jugar a ser dios con las piezas del puzzle de su cuerpo.

En el terreno de la ciencia, no de la bella y fascinante espiritualidad al que se refieren los pasajes anteriores, las fuentes históricas también se remontan a un lejanísimo pasado. En el siglo II antes de Cristo, el cirujano indio Sushruta documentó el uso de piel humana extraída del cuerpo para reparar los destrozos sufridos por una nariz. Sushruta habla en realidad de un autotrasplante, del uso de piel del mismo paciente que va a recibirla. Lo cierto es que no existen datos que permitan documentar si estas prácticas tan añejas tuvieron algún éxito. Más registro ha quedado de la aventura del italiano Gaspare Tagliacozzi en el siglo XVI. En su obra De Curtorum Chirugia per Insitionem establece algunos protocolos para realizar autotrasplantes e, incluso, indaga en la eficacia de realizar alotrasplantes (trasplantes entre diferentes personas). Hasta empieza a proponer la posibilidad de que se produzcan rechazos invocando a la "fuerza y el poder de la individualidad" como causa de estos.

Alois Glogar, el primer receptor de un trasplante de córneaHabrá que esperar, sin embargo, hasta bien entrado el siglo XIX para que observemos los primeros ejemplos de trasplante entendidos como hoy los entendemos. En 1837 se llevó a cabo la primera intervención de intercambio de retinas en modelos animales que sirvió de experiencia base para el primer trasplante de córnea humana realizado en 1905 en Austria por Eduard Zirm. En aquellas décadas, en buena parte del mundo occidental se estaban sentando las bases para una gran revolución médica. Algunos anatomistas comenzaban a conocer como la palma de su mano las conexiones de las arterias y las venas, hasta el extremo de que Alexis Carrel pudo obtener en 1912 el premio Nobel de medicina gracias a sus trabajos sobre el trasplante de segmentos arteriales. Este mismo cirujano había comenzado en 1902 a realizar sistemáticamente intercambios de hígados, riñones y corazón en perros. En dichos trabajos identificó por primera vez de manera científica el problema del rechazo.

La llegada de la Primera Guerra Mundial fue un buen caldo de cultivo para este tipo de experiencias. Durante la contienda se produjeron interesantes avances en el trasplante de piel que sirvieron de pistoletazo de salida para los primeros intentos serios de cirugía reconstructiva llevados a cabo en le Segunda Gran Guerra.

Sin embargo, la técnica del trasplante no puede considerarse plenamente nacida hasta dos momentos estelares. El primero es el primer intento de donación de un órgano de un cadáver a un enfermo vivo, protagonizado por el cirujano ucraniano Yu Yu Vorony en 1930, acabó con la muerte del receptor a causa de un rechazo fatal. Pero ese paso, una vez más, sirvió de punto de partida para la gran hazaña de Joseph Murray, el autor del primer trasplante plenamente eficaz, un intercambio de riñón entre gemelos idénticos que fue realizado en 1954 sin problemas para el receptor, ya que la inmunosupresión no fue necesaria entre individuos genéticamente idénticos. La operación tuvo lugar en el Peter Bent Brigham Hospital de Boston. Los dos niños, que entonces tenían 9 años, aún viven.

El hospitla Peter Bent BrighamLa operación y las consiguientes líneas de investigación abiertas por ella fueron merecedoras del premio Nobel de Medicina que Murray obtuvo en 1990. De las palabras que el cirujano leyó en el discurso de recepción del premio se desprende una de los relatos más cercanos y autorizados de la historia reciente de la medicina. Un relato de éxitos y fracasos ya que, como Murray advirtió ante la Academia sueca, "si existieran medallas de oro y premios para las instituciones en lugar de para los individuos, el hospital Peter Bent Brigham hace 30 años habría merecido la primera. Y es que la estructura de aquella institución no flaqueó en el inopinado empeño de curar enfermedades renales terminales a pesar de la larga lista de tristes fracasos que resultó de aquellos primitivos esfuerzos. Todos los que estuvieron allí en la década de los 50 y 60 fueron dotados del don del liderazgo, la creatividad, el coraje y la generosidad".

Aunque el trasplante renal había sido intentado de manera esporádica en la primera mitad del siglo XX, los planes estratégicos serios para llevar a cabo una intervención de este tipo no comenzaron hasta los años 40. Sin embargo, muchos médicos seguían sin entender bien el asombroso optimismo de lo cirujano que, deseoso de abordar cualquier estrategia posible para curar a los enfermos terminales de fallo renal, insistían en proponer el trasplante como alternativa terapéutica. Hay que tener en cuenta que las muertes por fallo renal eran, en muchas ocasiones, una terrible fuente de frustración entre los doctores ya que solían producirse en individuos jóvenes y sanos, que no padecían más síntomas de nada que los derivados del defectuoso funcionamiento de sus riñones.

El optimismo citado se basaba en la experiencia de otros trasplantes de otros órganos realizados anteriormente. En 1932, el doctor E. Padgett, de Kansas City anunció el uso de piel procedente de varios familiares para tratar a un paciente quemado que no contaba con suficiente superficie de piel sana para realizarse un autotrasplante. Pocos de los parches colocados duraron un tiempo significativo pero muchos lograron aguantar el lapso suficiente como para que el organismo comenzara a controlar la pérdida de fluidos y la infección y ganar tiempo para buscar más cantidad de tejido donante. En aquellos primeros intentos se descubrió que los injertos de piel procedente de familiares duraban más que los que procedían de donantes anónimos. Fue uno de los primeros hitos en el conocimiento de las bondades del intercambio de órganos entre gemelos univitelinos: cuanto mayor sea el parentesco genético, más difícil será el rechazo del órgano invasor.

En su discurso ante la Academia, Murray sorprendió a la audiencia refiriéndose a otra línea de investigación, en este caso con gemelos no idénticos, cuyo origen se remontaba, según él a los tiempos del Imperio Romano.

En el mundo de la ganadería y ya desde la antigua Roma, es conocido el caso de las vacas freemartin. Se trata de bóvidos gemelos (macho y hembra) que consistentemente presentan una peculiaridad al nacer: el macho es fértil y la hembra estéril. Durante siglos los naturalistas se limitaron a describir el fenómeno pero en 1917 Lillie descubrió tras una disección que existía cierto intercambio de material placentario entre ambos animales durante la fase de gestación. Aquel hallazgo terminó conduciendo a la constatación de que debía de haber algún tipo de reacción inmunológica en el vientre materno entre ambas crías y a la realización de experimentos de inyección de células neonatas de donante en el organismo de un futuro receptor de un trasplante. Aquel fue el primer gran triunfo de la medicina para romper la barrera del rechazo inmunológico y llenó de optimismo a muchos cirujanos como Murray. Otra fuente de entusiasmo llegó de la larga historia de trasplantes renales realizados con éxito en perros desde 1916.

No faltaron, sin embargo, los momentos de desesperación. Antes del trasplante entre gemelos que dio la fama a Murray, en 1945 se había practicado el primer intento con una mujer joven cuyo aparato renal había sido afectado tras una complicación en el parto. El propósito de la intervención no era otro que lograr estabilizar el organismo temporalmente hasta que lo propios riñones de la paciente adquirieran de nuevo vitalidad. El resultado no fue el esperado. El riñón trasplantado apenas fue capaz de secretar una cantidad mínima de orina y condujo a la paciente a una crisis aguda. La mujer terminó salvando la vida en primera instancia gracias a la función de sus propios órganos, pero la operación de trasplante fue considerada un fracaso. Pocos meses después, la enferma falleció por culpa de una hepatitis fulminante derivada de las transfusiones de plasma que recibió durante la misma.

Los gemelos protagonistas del primer trasplante de riñónEn el otoño de 1954, en el hospital Peter Bent Brigham se recibió una llamada que iba a cambiar la historia. El doctor Donald Miller, del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos informaba de la presencia de un paciente con una insuficiencia renal severa al que podría tratarse de practicar un trasplante de riñón ya que contaba con un hermano gemelo idéntico. El equipo del doctor Murray no podría haber recibido mejor noticia. Los trasplantes de piel habían demostrado la idoneidad del intercambio de órganos entre gemelos, la enfermedad renal, en el peor de los casos, empezaba a ser controlada mediante tratamiento y diálisis y aquel grupo de jóvenes médicos estaba deseoso de pasar a la historia. Técnicamente, había llegado el momento. Pero ¿estaba preparada la sociedad de entonces para el reto ético que se planteaba? Hay que tener en cuenta que se estaba proponiendo la realización de un acto médico que no se había realizado antes en la historia: someter a un ser humano completamente sano a una operación mayor, no para su propio beneficio, sino para tratar de curar a otro paciente.

Murray ha contado con emocionado detalle cómo fueron las discusiones éticas y técnicas que precedieron a aquella operación. Los responsables del hospital decidieron reunir al donante, al receptor y a sus familiares para informarles del proceso. El primero soltó una pregunta clave, quería saber si el hospital se responsabilizaba legalmente de su asistencia de por vida como individuo que iba a perder un riñón. Uno de los doctores le contestó categóricamente: "Por supuesto que no. Pero ¿de verdad crees que cualquiera de los que estamos en esta sala se negará a atenderte si algún día lo necesitas?" En aquellos días de otoño, empezaba a quedar claro que el primer trasplante de la historia era un compromiso moral y personal de un puñado de buenos hombres y buenos científicos, más allá de sus meras responsabilidades legales. El compromiso de los médicos se reforzaba por otro detalle: su responsabilidad legal ante un posible error o un desenlace indeseado era mayor que nunca. En los casos de extirpación renal que se habían venido produciendo hasta entonces, el doctor actuaba siempre sobre un paciente gravemente enfermo, si no terminal. Cualquier accidente en la mesa de operaciones eximía de culpa al nefrólogo. Pero en este caso, si algo salía mal con el donante, los médicos serían acusados de haber matado a un hombre sano.

A pesar de todo, la intervención contó con la luz verde y los resultados postoperatorios fueron inesperadamente positivos. El riñón trasplantado comenzó a funcionar inmediatamente produciendo una evidente mejoría en el estado del receptor. Se había logrado una evidencia demoledora de que el trasplante de órganos podía salvar vidas. Aquel hito, de algún modo, abrió la puerta a una gloriosa y frenética carrera hacia la consecución del primer trasplante de éxito del resto de los órganos mayores del organismo, carrera que aún no ha terminado.

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